붙임 1-①

2026년 인천광역시 마을(지원)활동가 신청서
				※ 접수번호
인적사항	성 명			생년월일
	휴대폰번호
	E-mail
	주 소
	희망 활동지역
주요경력	기 관 명	지역	활동내용	활동기간
				~
				~
				~
				~
컴퓨터 활용 능력		상 중 하
보탬e 시스템 사용		상 중 하
신 청 일 2026년 월 일 신 청 인 (인 또는 서명) 인 천 광 역 시 장 귀 하

※ 자기소개서 및 개인정보동의서 포함 제출

붙임 1-②

자기소개서

※ 칸은 필요한 만큼 늘려서 쓰셔도 됩니다.

성명		활동 자치구
참여했던 마을공동체 지원사업명	예) 인천시 중년1인 가구 사회적관계망 형성 지원사업, 마을공동체 공간 지원사업 등
※ 자기소개를 적어 주십시오.
※ 마을(지원)활동가의 역할은 어떠해야 하는지 본인의 생각을 자유롭게 적어 주십시오.
※ 마을(지원)활동가로 선정이 된다면, 어떤 교육을 받고 싶으신지 자유롭게 적어 주십시오.

붙임 1-③

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

인천광역시는「2026년 인천광역시 마을(지원)활동가」모집 및 교육과 관련 아래와 같이 개인정보를 수집합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 생년월일, 경력사항	참가자 모집, 선정 및 데이터화 등	공공 기록물관리에 관한 법률에 의하여 3년간 보관

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서류심사를 할 수 없어 참가자 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (아니요 / 예)

□ 민감정보 처리 내역 : 해당 없음

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역 : 해당 없음

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
□ 이메일 ※ 해당란에 체크	효율적인 진행을 위한 참고 자료	공공 기록물관리에 관한 법률에 의하여 5년간 보관

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 수강에는 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (아니요 / 예)

□ 개인정보 3자 제공 내역 : 해당 없음

□ 법령에 의해 동의 없이 개인정보를 수집하는 항목 : 해당 없음

년     월      일

성명            (서명)

인천광역시장 귀하